La Chirurgie du Testicule Non Descendu ou Cryptorchidie

1. Introduction et Définitions

La cryptorchidie, du grec kryptos (caché) et orchis (testicule), se définit par l’absence de l’un ou des deux testicules dans le scrotum. Il s’agit de l’anomalie congénitale la plus fréquente de l’appareil génital masculin, touchant environ 3 % des nouveau-nés à terme et jusqu’à 30 à 45 % des prématurés. Bien que 80 % des testicules cryptorchides descendent spontanément au cours des trois premiers mois de vie, l’incidence réelle à l’âge de 6 mois à 1 an se stabilise autour de 1 %.

2. Embryologie et Étiologie

La descente testiculaire est un processus complexe régulé par l’axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire, se déroulant en deux phases distinctes :

Phase trans-abdominale (8e à 25e semaine) : Sous l’influence de l’hormone anti-müllérienne (AMH) et de l’insuline-like hormone 3 (INSL3), le testicule descend de la crête génitale vers l’anneau inguinal interne.
Phase inguino-scrotale (25e à 40e semaine) : Le testicule traverse le canal inguinal pour atteindre le scrotum, un processus médié par les androgènes (testostérone) et le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) libéré par le nerf génito-fémoral, induisant les contractions du gubernaculum.

L’étiologie de la cryptorchidie (ou testicule non descendu – TND) est multifactorielle et complexe, résultant d’interactions entre des facteurs génétiques, hormonaux, anatomiques et environnementaux qui perturbent le processus normal de descente testiculaire.

2.1. Perturbations du processus de descente testiculaire

Toute anomalie durant l’une des deux phases de la déscente peut entraîner une cryptorchidie :

Phase transabdominale (8e à 15e semaine) : Elle est principalement régulée par l’hormone insuline-like 3 (INSL3) produite par les cellules de Leydig, avec une contribution de l’hormone anti-müllérienne (AMH). Un défaut de sécrétion ou d’action de l’INSL3 empêche le gubernaculum de s’épaissir pour ancrer le testicule près de l’anneau inguinal.
Phase inguino-scrotale (25e à 35e semaine) : Cette phase est dépendante des androgènes (testostérone). Les androgènes agissent indirectement via le nerf génito-fémoral qui libère le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), guidant la migration du gubernaculum vers le scrotum. Une anomalie du nerf génito-fémoral ou de ses neurotransmetteurs est une cause potentielle d’échec de migration.

2.2. Facteurs Hormonaux et Moléculaires

Un axe hypothalamo-hypophyso-gonadal intact est indispensable. Les causes hormonales incluent :

Déficience ou insensibilité aux androgènes : Des mutations du récepteur des androgènes (comme dans le syndrome d’insensibilité complète aux androgènes) bloquent la migration scrotale.
Défauts de biosynthèse de la testostérone : Des déficits enzymatiques (ex: 5-alpha-réductase) empêchent la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone (DHT), essentielle à la masculinisation des tissus.
Déficience en AMH ou en son récepteur : Cela peut conduire au Syndrome de Persistance des Canaux de Müller (PMDS), où la présence de dérivés müllériens (utérus, trompes) interfère physiquement avec la descente.

2.3. Facteurs Génétiques

Bien que souvent sporadique, la cryptorchidie possède une composante héréditaire :

Hérédité : Environ 7 % des frères de garçons atteints présentent également une cryptorchidie.
Gènes candidats : Des mutations des gènes INSL3, RXFP2 ou des gènes homéobiotiques comme Hoxa-10 (impliqué dans le positionnement embryonnaire et exprimé dans le gubernaculum) ont été identifiées.
Anomalies chromosomiques : Elle est fréquemment associée aux syndromes de Klinefelter (47,XXY), Down (trisomie 21), Noonan et Prader-Willi.

2.4. Facteurs Anatomiques et Mécaniques

Aplasie ou dysgénésie du gubernaculum : Un développement anormal de ce ligament « pilote » empêche la traction du testicule vers le bas.
Pression intra-abdominale : Une pression adéquate est nécessaire pour pousser le testicule à travers le canal inguinal. Les conditions diminuant cette pression (omphalocèle, gastroschisis, prune-belly) augmentent le risque.
Obstacles physiques : Des vaisseaux spermatiques trop courts ou un anneau inguinal oblitéré peuvent bloquer le passage.
Compression fœtale : Une théorie suggère que la pression exercée par le pied ou le talon du fœtus en utero sur la région inguinale peut endommager le gubernaculum et stopper la descente.

2.5. Facteurs de Risque Environnementaux et Maternels

Prématurité et faible poids de naissance : Ce sont les facteurs de risque les plus constants (jusqu’à 45 % d’incidence chez les prématurés).
Expositions maternelles : Le tabagisme maternel, le diabète gestationnel, l’obésité et la consommation régulière d’alcool sont incriminés.
Perturbateurs endocriniens : L’exposition aux pesticides, phtalates et œstrogènes environnementaux (xéno-œstrogènes) peut déréguler l’équilibre hormonal fœtal.
Procréation médicalement assistée : Un risque plus élevé est noté après une FIV, potentiellement lié à l’utilisation de progestérone durant la grossesse.

Étiologies Spécifiques : Cryptorchidie Acquise et « Vanishing Testis »

Testicule ascendant (Acquis) : Il s’agit d’un testicule initialement en place qui remonte secondairement. La cause principale est un défaut d’élongation du cordon spermatique par rapport à la croissance staturale de l’enfant.
Testicule évanescent (Vanishing Testis) : Le testicule est absent à l’exploration (anorchie). Cela est généralement dû à une torsion testiculaire fœtale tardive (torsion prénatale) entraînant une nécrose et une résorption in utero.

2.6. Syndromes et Malformations Associés

La cryptorchidie fait souvent partie d’un tableau malformatif plus large :

Anomalies urogénitales : Hypospadias (10 % d’association) et exstrophie vésicale.

Syndrome de Prune-Belly : Caractérisé par une triade incluant une déficience des muscles abdominaux et des anomalies urinaires massives, avec cryptorchidie bilatérale quasi constante.

Anomalies de la paroi abdominale : Omphalocèle et gastroschisis.

3. Classification Clinique

La classification clinique des testicules non descendus (cryptorchidie) est essentielle pour orienter la stratégie chirurgicale et évaluer le pronostic fonctionnel. Elle repose principalement sur la palpabilité du testicule et sa position par rapport au trajet normal de descente.

3.1. Distinction fondamentale : Testicules palpables vs impalpables

Environ 80 % des testicules non descendus sont palpables lors de l’examen clinique, tandis que 20 % sont impalpables.

Testicules palpables : La majorité se situe dans le canal inguinal (90 % des cas palpables) ou juste au-delà de l’anneau inguinal externe, dans la poche inguinale superficielle (superficial inguinal pouch).
Testicules impalpables : Ils peuvent être localisés dans l’abdomen (intra-abdominaux), à l’intérieur du canal inguinal (canaliculaires), ou être totalement absents ou atrophiés. Chez environ 10 % des garçons présentant un testicule impalpable, l’exploration chirurgicale confirme une anorchidie (absence de testicule).

3.2. Testicules non descendus « vrais »

Un testicule non descendu vrai est une gonade qui s’est arrêtée à un stade quelconque de son trajet de descente embryologique normal, de la région rétropéritonéale jusqu’au scrotum. Les localisations possibles incluent :

Abdominale haute : Dans la région rétropéritonéale postérieure, parfois sous le rein.
Intra-abdominale basse : Souvent près de l’anneau inguinal interne (testicule « peeping »).
Canaliculaire : À l’intérieur du canal inguinal (forme la plus fréquente).
Scrotale haute : Au sommet du scrotum, sans pouvoir être descendu de manière stable au fond du sac.

3.3. Testicules ectopiques

Le testicule ectopique est une gonade qui a dévié de son chemin de descente normal après avoir franchi l’anneau inguinal externe. Il est « égaré » et peut être retrouvé dans des localisations atypiques :

Sous la peau de la cuisse.
Dans le périnée.
Dans le canal fémoral.
Dans le compartiment scrotal opposé (ectopie croisée).
En position pré-pubienne ou antérieure au muscle grand droit.

3.4. Testicules rétractiles

Le testicule rétractile est une variante clinique où la gonade peut se déplacer entre le scrotum et le canal inguinal, souvent sous l’effet d’un réflexe crémastérien hyperactif.

Diagnostic : Contrairement au testicule cryptorchide, le testicule rétractile peut être manipulé manuellement jusque dans le fond du scrotum et y rester temporairement une fois relâché.
Risque : Bien que considéré comme normal sur le plan de la spermatogenèse, il présente un risque significatif de devenir un testicule ascendant avec la croissance de l’enfant.

3.5. Cryptorchidie acquise (Testicules ascendants)

Cette entité concerne des testicules qui étaient initialement en position scrotale normale (constaté à la naissance ou vers 12 semaines) mais qui remontent secondairement dans le canal inguinal durant l’enfance.

Étiologie : Elle est souvent attribuée à un défaut d’élongation du cordon spermatique (vaisseaux et canal déférent) proportionnellement à la croissance staturale du garçon.
Séquelles : Bien que moins sévèrement affectés que les formes congénitales, les testicules ascendants peuvent subir une perte secondaire de cellules souches germinales, impactant la fertilité future.

3.6. Testicules absents ou évanescents (Vanishing Testis)

Dans environ 20 à 40 % des cas de testicules impalpables, la gonade est absente (anorchie).

Origine : On considère généralement que cela résulte d’une torsion testiculaire in utero tardive, entraînant une nécrose hémorragique suivie d’une résorption du tissu testiculaire.
Signes chirurgicaux : La présence de vaisseaux spermatiques et d’un canal déférent se terminant en cul-de-sac (blind-ending) confirme le diagnostic de testicule évanescent.

3.7. Anomalies morphologiques associées

Le testicule non descendu peut également être classé selon son aspect intrinsèque :

Testicule hypoplasique : Gonade sous-développée ou de taille réduite.
Testicule dysgénésique : Présence d’anomalies de structure des tubes séminifères, souvent associées à une infertilité et un risque accru de cancer germinal.
Anomalies de l’épididyme : On retrouve des anomalies de l’attachement épididymo-testiculaire dans 30 à 80 % des cas de cryptorchidie, ce qui contribue à l’infertilité.

4. Évaluation Clinique et Investigations

L’évaluation clinique et les investigations du testicule non descendu (TND) reposent sur une approche méthodique visant d’abord à confirmer le diagnostic, puis à classer le testicule (palpable ou impalpable) et enfin à exclure des anomalies associées, notamment dans les formes bilatérales.

4.1. Évaluation Clinique : Le « Gold Standard »

Le diagnostic de la cryptorchidie est essentiellement clinique. Un examen physique minutieux est la règle d’or et doit être réalisé avec l’enfant détendu pour éviter de fausser les résultats.

Conditions de l’examen : L’examen doit se dérouler dans une pièce chaude, avec des mains réchauffées, et en utilisant éventuellement du savon liquide ou un lubrifiant pour faciliter la palpation.
Techniques de palpation : L’enfant est examiné en décubitus dorsal, et si nécessaire, en position jambes croisées ou « en tailleur » (position du receveur), ce qui aide à inhiber le réflexe crémastérien. Le chirurgien doit tenter de « traire » (milking) le testicule le long du canal inguinal vers le scrotum pour déterminer la limite inférieure de sa position.
Différenciation cruciale : Il est impératif de distinguer le testicule cryptorchide du testicule rétractile. Un testicule rétractile peut être amené manuellement au fond du scrotum et y rester une fois relâché, contrairement au testicule non descendu vrai.
Classification initiale :
- Palpable (75-80 % des cas) : Le testicule est souvent situé dans le canal inguinal ou l’orifice inguinal superficiel.
- Impalpable (20-25 % des cas) : Il peut être intra-abdominal, absent (testicule évanescent par torsion néonatale) ou atrophié.

4.2. Investigations par Imagerie

L’utilisation de l’imagerie est souvent controversée et ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale.

Testicule palpable : L’échographie est jugée superflue et non recommandée car elle n’apporte aucune information modifiant la stratégie thérapeutique.
Testicule impalpable :
- Échographie : Elle peut aider à localiser un testicule dans le canal inguinal ou près de l’anneau interne, mais elle est peu sensible pour les testicules intra-abdominaux hauts, souvent masqués par les anses intestinales.
- IRM et Angio-IRM : L’IRM peut localiser les testicules avec précision, et l’angiographie par résonance magnétique (MRA) a une sensibilité proche de 100 %, bien qu’elle soit coûteuse et nécessite souvent une anesthésie générale chez l’enfant.

4.3. Investigations Biologiques et Syndromiques

Des examens complémentaires sont nécessaires dans des situations spécifiques, en particulier pour exclure des Troubles du Développement du Sexe (DSD).

Formes bilatérales impalpables :
- Dosage de l’Hormone Anti-Müllérienne (AMH) : C’est un marqueur fiable de la présence de cellules de Sertoli. Un taux indécelable suggère fortement une anorchidie (absence de tissu testiculaire), rendant l’exploration chirurgicale inutile.
- Test de stimulation à l’hCG : Utilisé pour évaluer la fonction des cellules de Leydig. Une augmentation du taux de testostérone (au moins le triple) après injection confirme la présence de tissu testiculaire fonctionnel.
- Caryotype : Indispensable en cas de testicules bilatéraux impalpables ou de doute sur l’ambiguïté sexuelle pour confirmer le sexe génétique (ex: syndrome de Klinefelter, dysgénésie gonadique).
Anomalies associées : En présence d’un hypospadias associé à un testicule non descendu (surtout s’il est impalpable), une évaluation pour un DSD est systématique. L’échographie abdomino-pelvienne est alors pratiquée pour rechercher des structures müllériennes persistantes (utérus, vagin).

4.4. Laparoscopie Diagnostique

Pour le testicule impalpable, la laparoscopie demeure le « gold standard » diagnostique et thérapeutique. Elle permet de visualiser directement :

Un testicule intra-abdominal : Permettant d’évaluer la longueur des vaisseaux pour décider d’un abaissement en un temps ou d’une technique de Fowler-Stephens.

Des vaisseaux borgnes : Confirmant un testicule évanescent (vanishing testis), ce qui met fin à l’intervention.

Des structures du cordon entrant dans l’anneau inguinal : Indiquant une localisation inguinale nécessitant une exploration par voie ouverte.

5. Indications et Moment de l’Intervention

L’indication chirurgicale pour le traitement du testicule non descendu (TND) repose sur la nécessité de prévenir les altérations irréversibles de la gonade, d’optimiser le potentiel de fertilité et de réduire le risque oncologique. La détermination du moment optimal de l’intervention a considérablement évolué au cours des dernières décennies, passant de l’enfance tardive à la période de la petite enfance.

5.1. Le Moment Idéal de l’Intervention (Timing)

La recommandation actuelle pour l’orchidopexie définitive se situe entre 6 et 12 mois d’âge. Plusieurs facteurs biologiques et cliniques justifient ce calendrier :

Rareté de la descente spontanée après 6 mois : Si environ 80 % des testicules cryptorchides à la naissance descendent spontanément au cours des trois premiers mois, ce processus devient extrêmement rare au-delà de cet âge. On considère que la descente est achevée au plus tard à 6 mois de vie corrigée pour la prématurité.
Transformation des cellules germinales : Entre 3 et 12 mois, les gonocytes néonataux se transforment en spermatogonies de type A. Dans un testicule non descendu, cette étape cruciale est perturbée par la température ambiante trop élevée (37 °C contre 33 °C dans le scrotum), ce qui entraîne une réduction précoce du pool de cellules souches germinales.
Dommages thermiques : Les dommages ultrastructuraux sur les cellules germinales et les cellules de Sertoli débutent dès l’âge de 6 mois et deviennent significatifs avant la fin de la deuxième année. L’orchidopexie précoce permet non seulement de stopper cette dégénérescence, mais aussi de favoriser une croissance testiculaire de rattrapage.
Sécurité anesthésique : À partir de 6 mois, les risques liés à l’anesthésie générale chez le nourrisson sont considérés comme comparables à ceux d’un enfant plus âgé, permettant une intervention sécurisée.

5.2. Indications de l’Intervention Chirurgicale

L’orchidopexie est indiquée pour toutes les formes de cryptorchidie vraie persistant après l’âge de 6 mois. Les objectifs majeurs sont les suivants :

Optimisation de la fertilité : L’abaissement précoce vise à préserver le capital germinal. Si la fertilité est souvent proche de la normale dans les cas unilatéraux, elle chute significativement (33 à 65 %) en cas de cryptorchidie bilatérale non traitée.
Réduction et surveillance du risque de malignité : Le risque de cancer testiculaire est 2,5 à 8 fois supérieur à la normale chez les hommes ayant eu une cryptorchidie. Bien qu’il ne soit pas prouvé que l’orchidopexie élimine totalement ce risque, l’intervention précoce (avant 10 ans) semble le réduire. De plus, le placement du testicule en position scrotale facilite grandement l’auto-palpation et la surveillance clinique pour la détection précoce de tumeurs.
Réparation des anomalies associées : La cryptorchidie est quasi systématiquement associée à une persistance du processus vaginalis. La chirurgie permet de traiter simultanément une hernie inguinale potentielle ou une communication péritonéo-vaginale.
Prévention de la torsion et des traumatismes : Un testicule situé dans le canal inguinal est plus vulnérable aux traumatismes externes et présente un risque accru de torsion.
Bénéfice cosmétique et psychologique : La restauration d’une anatomie scrotale normale est essentielle pour le développement psychologique de l’enfant et le soulagement de l’anxiété parentale.

5.3. Situations Spécifiques et Contre-indications

Contre-indication liée à l’âge : Au-delà de 50 ans, le risque opératoire devient supérieur au bénéfice préventif vis-à-vis du cancer, et la chirurgie n’est plus recommandée.

Le testicule impalpable : Dans ce cas, l’exploration (souvent par laparoscopie) est indiquée d’emblée à 6 mois pour déterminer l’existence ou l’absence de la gonade. Si des vaisseaux borgnes sont identifiés, l’exploration s’arrête (testicule évanescent). En cas d’agénésie bilatérale confirmée (anorchidie), l’intervention chirurgicale devient inutile, une évaluation biologique préalable (AMH indécelable) étant recommandée.

Le testicule rétractile : Cette variante ne constitue pas une indication opératoire immédiate, car la gonade peut être amenée au fond du scrotum manuellement. Cependant, une surveillance annuelle est nécessaire car ces testicules présentent un risque d’ascension secondaire (cryptorchidie acquise) au cours de la croissance.

Cryptorchidie découverte à la puberté : En cas de diagnostic tardif chez l’adolescent, une orchiectomie est souvent préférée à l’orchidopexie, car le potentiel de fertilité est alors nul et le risque de transformation maligne est maximal. Si une orchidopexie est tentée, une biopsie testiculaire doit être réalisée pour exclure un carcinome in situ.

6. Techniques Chirurgicales

6.1. Orchidopexie Inguinale Standard (Testicule Palpable)

L’orchidopexie inguinale standard demeure la technique de référence pour le traitement des testicules cryptorchides palpables (80 à 90 % des cas). L’intervention est idéalement réalisée entre l’âge de 6 et 12 mois pour optimiser le développement des cellules germinales.

6.1.1. Préparation et installation

L’enfant est placé en décubitus dorsal, les jambes légèrement écartées. La zone opératoire est badigeonnée avec une solution antiseptique de l’ombilic jusqu’au périnée, incluant le scrotum. L’intervention s’effectue généralement sous anesthésie générale, souvent complétée par un bloc caudal pour assurer une analgésie postopératoire optimale.

6.1.2. Abord chirurgical et exposition

• Incision : Une incision transversale de 3,5 cm est pratiquée dans le pli cutané inguinal inférieur, environ un travers de doigt au-dessus du tubercule pubien.

• Dissection superficielle : L’incision est approfondie à travers le tissu graisseux sous-cutané jusqu’au fascia de Scarpa, qui est ouvert formellement pour exposer l’aponévrose de l’oblique externe.

• Ouverture du canal inguinal : L’aponévrose de l’oblique externe est incisée dans l’axe de ses fibres, en partant de l’anneau inguinal superficiel vers l’anneau profond. Le nerf ilio-inguinal, qui chemine sous l’aponévrose, doit être identifié et préservé pour éviter toute perte de sensibilité du scrotum antérieur.

6.1.3. Mobilisation du testicule

Le testicule et le cordon spermatique sont libérés des tissus environnants. Le gubernaculum (attache distale du testicule) est divisé par cautérisation ou aux ciseaux, en veillant scrupuleusement à ne pas léser le canal déférent qui peut parfois former une boucle sous le pôle inférieur du testicule. Les fibres du muscle crémaster sont ensuite séparées du cordon par dissection émoussée pour isoler les éléments vasculaires et le canal déférent.

6.1.4. Traitement du sac herniaire (Processus Vaginalis)

La persistance d’un processus vaginalis perméable est quasi systématique dans la cryptorchidie.

• Le sac herniaire est séparé des vaisseaux testiculaires et du canal déférent, ces derniers étant souvent très adhérents à sa face postérieure.

• Une fois les structures vitales isolées, le sac est clampé et sectionné.

• La ligation haute du sac est effectuée au niveau de l’anneau inguinal interne, marqué par la présence de graisse rétropéritonéale.

6.1.5. Allongement du cordon spermatique

Si la longueur du cordon est insuffisante pour atteindre le scrotum sans tension, plusieurs manœuvres sont possibles :

• Mobilisation rétropéritonéale : On dissèque les vaisseaux testiculaires en direction céphalique vers le rein, en divisant les bandes fibreuses latérales.

• Manœuvre de Prentiss : Dans les cas difficiles, le testicule peut être transposé médialement en créant un passage à travers la paroi postérieure du canal inguinal, en passant sous les vaisseaux épigastriques inférieurs.

6.1.6. Fixation scrotale (Poche sous-dartos)

Le testicule doit être ancré dans une position dépendante pour éviter toute rétraction ultérieure.

• Un doigt est introduit à travers l’incision inguinale pour créer un tunnel jusqu’au fond du scrotum.

• Une incision cutanée de 2 cm est réalisée au sommet du scrotum, et une poche sous-dartos est développée par dissection émoussée entre la peau et le muscle dartos.

• Le testicule est passé à travers le tunnel inguinal, puis inséré dans la poche par un petit orifice ménagé dans le fascia du dartos (effet « boutonnière »).

• La fixation est assurée soit par la fermeture étroite du collet de la poche, soit par des points de suture entre la tunica vaginalis et le muscle dartos (fixation en trois points), en évitant de transfixer le corps du testicule pour ne pas compromettre la fertilité.

6.1.7. Fermeture

L’aponévrose de l’oblique externe est suturée avec un fil résorbable pour reconstituer le canal inguinal. Le fascia de Scarpa et la peau sont fermés par des sutures intradermiques (surjet sous-cuticulaire) pour un résultat esthétique optimal

6.2 Orchidopexie Scrotale (Technique de Bianchi)

L’orchidopexie scrotale par incision unique, souvent appelée technique de Bianchi (décrite initialement par Bianchi et Squire en 1989), représente une alternative élégante et de plus en plus privilégiée à l’orchidopexie inguinale standard pour des cas sélectionnés,. Elle repose sur le principe qu’une incision scrotale haute permet un accès suffisant au canal inguinal grâce à l’élasticité de la peau pédiatrique.

6.2.1. Principes et Justification

L’avantage majeur de cette approche est d’ordre esthétique, car elle ne nécessite qu’une seule incision cachée dans les plis du scrotum, rendant la cicatrice virtuellement invisible à long terme. Elle est associée à une douleur postopératoire réduite, une durée opératoire plus courte et se prête parfaitement à la chirurgie ambulatoire,.

6.2.2. Indications et Sélection des Patients

La sélection rigoureuse est le facteur clé du succès. Cette technique est principalement indiquée pour :

Le testicule palpable situé au-delà de l’anneau inguinal externe ou dans la partie basse du canal inguinal,.
Le testicule rétractile nécessitant une fixation ou le testicule ascendant (cryptorchidie acquise),.
Les chirurgiens expérimentés peuvent l’utiliser pour la majorité des testicules palpables chez le nourrisson, car la distance entre l’anneau externe et le scrotum est courte.
Contre-indication : Elle doit être évitée si l’on suspecte un cordon trop court nécessitant une manœuvre de Prentiss ou une dissection rétropéritonéale étendue.

6.2.3. Technique Chirurgicale Détaillée

A. Installation et Incision

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, complétée par un bloc local ou caudal. Le chirurgien pratique une incision transversale unique dans un pli cutané du sommet du scrotum (pli inguino-scrotal),.

B. Création de la poche sous-dartos

Avant toute mobilisation testiculaire, la poche sous-dartos est créée par dissection mousse vers le bas, entre la peau scrotale et le muscle dartos, afin de préparer le futur logement du testicule,.

C. Accès au cordon et mobilisation

En utilisant l’élasticité de la peau, l’incision est déplacée vers le haut pour exposer la région de l’anneau inguinal externe.
Le testicule et ses enveloppes sont identifiés. Le gubernaculum testis est divisé pour libérer la gonade.
Le chirurgien sépare ensuite les fibres crémastériennes et identifie le processus vaginalis (sac herniaire), souvent présent,.

D. Traitement du sac et allongement

Le sac herniaire est disséqué avec précaution des vaisseaux spermatiques et du canal déférent.
Une ligation haute du sac est pratiquée. Si une longueur supplémentaire du cordon est requise, la dissection peut être poursuivie à travers l’incision scrotale en ouvrant si nécessaire l’aponévrose de l’oblique externe.
Si la longueur reste insuffisante malgré ces efforts, le chirurgien ne doit pas hésiter à pratiquer une seconde incision inguinale standard pour compléter la mobilisation,.

E. Fixation testiculaire

Le testicule est placé dans la poche sous-dartos préalablement créée.
Le collet de la poche est rétréci à l’aide de points de suture résorbables simples pour empêcher la remontée du testicule (effet « boutonnière »),.
Certains praticiens fixent la tunique vaginale au septum scrotal ou au dartos (fixation en trois points), mais il est crucial de ne pas transfixer le corps du testicule,.

F. Fermeture

La peau scrotale est fermée par un surjet intradermique de fil résorbable fin (type Vicryl Rapide 5-0 ou 6-0),. Un pansement collodion ou une colle chirurgicale peut être appliqué,.

6.2.4. Résultats et Complications

Taux de succès : Les séries rapportent un succès (testicule en position scrotale sans atrophie) dans 94 à 100 % des cas.
Complications immédiates : Elles sont rares (0 à 6 %) et incluent principalement l’hématome scrotal et l’infection superficielle de la plaie,.
Atrophie testiculaire : Le risque est extrêmement faible (< 1 %) lorsqu’elle est pratiquée pour des testicules bas.
Récurrence (ascension) : Elle est rare si le collet de la poche a été correctement refermé,.

En résumé, la technique de Bianchi offre un résultat cosmétique parfait tout en respectant les principes oncologiques et fonctionnels de l’orchidopexy, à condition de réserver cette approche aux testicules dont la descente manuelle est possible jusqu’au sommet du scrotum,.

6.3 Management du Testicule Impalpable (Laparoscopie)

L’orchidopexie laparoscopique est devenue le « gold standard » pour la prise en charge du testicule non descendu impalpable, offrant des avantages significatifs en termes de visualisation, de précision de dissection et de résultats cosmétiques. Cette approche est à la fois diagnostique et potentiellement thérapeutique.

6.3.1. Préparation et installation

• Anesthésie : Une anesthésie générale avec intubation endotrachéale et relâchement musculaire complet est indispensable pour gérer les pressions de pneumopéritoine et assurer l’immobilité de l’enfant.

• Décompression : Il est crucial de vider la vessie par un cathétérisme vésical (position extrapelvienne chez le nourrisson) et de décompresser l’estomac par une sonde nasogastrique pour éviter les blessures lors de l’insertion des trocarts.

• Positionnement : L’enfant est placé en décubitus dorsal. La table est inclinée en position de Trendelenburg (30°) pour refouler les anses intestinales vers le haut et, si nécessaire, inclinée latéralement de 30° vers le chirurgien pour dégager le testicule concerné.

6.3.2. Accès et mise en place des trocarts

• Création du pneumopéritoine : L’approche ouverte (technique de Hasson) est souvent préférée chez l’enfant en raison de la proximité des gros vaisseaux sous la paroi abdominale, limitant les risques de ponction aveugle. La pression d’insufflation est généralement maintenue entre 8 et 12 mmHg.

• Configuration des ports :

◦ Un trocart de caméra (5 ou 10 mm) est inséré à l’ombilic ou légèrement en sus-ombilical.

◦ Deux trocarts supplémentaires (3 ou 5 mm) sont placés latéralement, de part et d’autre de l’ombilic, en respectant le principe de triangulation vers le site opératoire.

6.3.3. Exploration diagnostique

Le chirurgien commence par visualiser l’anneau inguinal interne (AII) :

1. Vaisseaux borgnes (Testicule évanescent) : Si les vaisseaux spermatiques se terminent en cul-de-sac, l’agénésie est confirmée et la procédure s’arrête.

2. Cordon traversant l’anneau inguinal interne : Si le canal déférent et les vaisseaux entrent dans l’anneau, le testicule ou un vestige se trouve dans le canal inguinal, nécessitant une exploration inguinale ouverte.

3. Testicule intra-abdominal : Si le testicule est présent, sa viabilité et sa mobilité sont évaluées.

6.3.4. Orchidopexie en un temps (Single-Stage)

Cette technique est indiquée si les vaisseaux sont suffisamment longs pour permettre au testicule d’atteindre le scrotum sans tension.

• Mobilisation : Le côlon pour un testicule droit (ou le sigmoïde pour un testicule gauche) est mobilisé médialement pour exposer les vaisseaux spermatiques. Le péritoine est incisé latéralement aux vaisseaux et distalement au canal déférent en forme de « raquette de tennis ». Le péritoine est incisé latéralement aux vaisseaux spermatiques jusqu’au pôle inférieur du rein. Un large volet péritonéal est conservé autour du canal déférent pour préserver la circulation collatérale.

• Préservation vasculaire : Il faut éviter de perturber le voile de tissu entre le canal déférent et les vaisseaux (membrane de Fowler-Stephens) afin de préserver toutes les collatérales.

• Création du néocanal (Manœuvre de Prentiss) : Un nouveau trajet est créé médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, passant sous la symphyse pubienne, offrant un trajet plus court vers le scrotum.

• Fixation : Le testicule est saisi par le gubernaculum et descendu dans une poche sous-dartos préalablement créée par une petite incision scrotale.

6.3.5. Technique de Fowler-Stephens en deux temps (Staged Procedure)

Indiquée pour les testicules intra-abdominaux hauts avec des vaisseaux trop courts.

• Premier temps : Ligation ou clipping des vaisseaux spermatiques le plus haut possible au-dessus du testicule, loin de la jonction avec l’artère déférentielle, pour forcer le développement de la circulation collatérale via le canal déférent.

• Second temps (6 mois plus tard) : Le testicule est mobilisé sur un large volet péritonéal contenant le canal déférent et ses collatérales. Le testicule est ensuite descendu vers le scrotum selon la méthode décrite précédemment. Le taux de succès est estimé à environ 90 %.

6.3.6. Technique de Shehata

La technique de Shehata, introduite par Shehata en 2008, est une orchidopexie laparoscopique étagée par traction conçue pour la prise en charge des testicules intra-abdominaux hauts. Elle représente une alternative innovante aux techniques de Fowler-Stephens, car elle repose sur l’allongement progressif des vaisseaux testiculaires plutôt que sur leur ligature.

A. Principes et Justification

L’objectif fondamental de la technique de Shehata est de préserver l’apport sanguin primaire du testicule en gardant les vaisseaux spermatiques intacts. Contrairement à la procédure de Fowler-Stephens, qui sectionne l’artère testiculaire pour compter sur une circulation collatérale parfois insuffisante, la technique de Shehata utilise une traction contrôlée et graduelle pour induire un allongement biologique du pédicule vasculaire. Cette approche minimise le risque d’ischémie chronique et d’atrophie testiculaire.

B. Indications

Cette technique est spécifiquement indiquée pour :

Le testicule intra-abdominal (IAT) vrai.
Les cas où les vaisseaux testiculaires sont trop courts pour permettre un abaissement en un seul temps sans tension excessive.
Les situations où le testicule ne parvient pas à atteindre l’anneau inguinal interne (AII) contralateral lors de l’évaluation peropératoire de sa mobilité.

C. Technique Chirurgicale Étagée

Premier temps opératoire (T1) : Mobilisation et Fixation

Exploration laparoscopique : On confirme la présence d’un testicule intra-abdominal et la brièveté de son pédicule.
Mobilisation initiale : Le gubernaculum est saisi et divisé à l’aide d’une sonde de diathermie, en veillant à ne pas léser le canal déférent, souvent long et formant une boucle.
Dissection du pédicule : Le péritoine est incisé latéralement aux vaisseaux testiculaires et distalement au canal déférent, en préservant le volet péritonéal triangulaire situé entre ces deux structures pour maintenir la vascularisation collatérale.
Fixation en traction : Le testicule est déplacé médialement et fixé à la paroi abdominale antérieure, environ 2,5 cm au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) contralatérale. On utilise généralement un point de suture de soie ou d’Ethibond 2/0.
Mécanisme d’allongement : Une fois fixé, le poids des anses intestinales exerce une traction continue sur le pédicule vasculaire, favorisant son élongation progressive durant la phase d’attente.

Phase de Traction

L’intervalle entre les deux étapes varie généralement de 6 à 8 semaines. Un suivi échographique Doppler peut être réalisé avant le second temps pour vérifier la position et la viabilité de la gonade.

Second temps opératoire (T2) : Abaissement Définitif

Ré-exploration : On inspecte la cavité abdominale pour évaluer l’allongement des vaisseaux et l’absence d’adhérences majeures.
Libération : Le point de suture de fixation est sectionné, libérant le testicule désormais doté d’un pédicule plus long.
Abaissement : Le testicule est descendu vers le scrotum, souvent via un trajet médial par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs pour gagner encore de la distance.
Orchidopexie scrotale : Le testicule est ancré dans une poche sous-dartos standard.

D. Avantages et Résultats

Préservation vasculaire : C’est l’atout majeur, évitant les risques liés à la section des vaisseaux spermatiques.
Taux de succès élevé : Les études rapportent une viabilité testiculaire de 100 % après 3 mois de suivi, avec une taille testiculaire comparable au côté sain dans la grande majorité des cas (96 %).
Complications réduites : L’atrophie testiculaire est extrêmement rare par rapport aux techniques de Fowler-Stephens.
Cosmétique : Lorsqu’elle est réalisée par approche needlescopique (instruments de 3 mm ou moins), les cicatrices sont quasi invisibles, offrant un résultat esthétique supérieur.

En résumé, la technique de Shehata est une option d’excellence pour les testicules intra-abdominaux complexes, permettant d’obtenir un abaissement sans tension tout en garantissant une perfusion sanguine optimale par les vaisseaux natifs.

6.3.7. Fermeture et suites

• Hémostase et exsufflation : Le pneumopéritoine est réduit à 6 mmHg pour vérifier l’absence de saignement avant le retrait des ports.

• Suture des ports : Les sites de 5 mm ou plus doivent bénéficier d’une suture fasciale pour prévenir les hernies incisionnelles. La peau est fermée par des sutures intradermiques ou de la colle chirurgicale.

• Suivi : La position et la trophicité du testicule doivent être contrôlées à 1 semaine, puis à 6 mois postopératoires.

6.4 Techniques pour les Cordons Courts

Dans la prise en charge chirurgicale du testicule non descendu, la brièveté du cordon spermatique (principalement des vaisseaux testiculaires) constitue le défi technique majeur. Lorsque les manœuvres de mobilisation standard (dissection du crémaster et libération du sac herniaire) s’avèrent insuffisantes, deux techniques principales sont employées pour gagner de la longueur : la manœuvre de Prentiss et la technique de Fowler-Stephens.

6.4.1. La Manœuvre de Prentiss

Cette technique repose sur le principe de la linéarisation du trajet du cordon spermatique. En temps normal, le cordon suit une trajectoire oblique à travers le canal inguinal ; la manœuvre consiste à supprimer cette obliquité pour offrir un trajet plus direct et plus court vers le scrotum.

Principe anatomique : Elle vise à oblitérer le « triangle spermatique » par le déplacement médial des vaisseaux gonadiques.
Technique par voie ouverte :
- L’aponévrose de l’oblique externe est ouverte jusqu’au niveau de l’anneau interne.
- Le chirurgien divise le fascia transversalis au-dessus du tubercule pubien, médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs.
- Le testicule est ensuite passé à travers cette nouvelle ouverture (néocanal), court-circuitant ainsi le trajet inguinal classique.
Technique par voie laparoscopique :
- Un nouveau canal est créé à travers la paroi abdominale, médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs et latéralement au ligament ombilical médian (ouraque) pour éviter toute blessure vésicale.
- Une pince est introduite depuis le scrotum pour saisir le testicule et le descendre par ce chemin direct.
Résultats : Cette manœuvre permet d’obtenir un gain de longueur effectif allant de 0,5 cm à 2 cm, ce qui suffit souvent à placer le testicule dans le scrotum sans tension excessive.

6.4.2. La Technique de Fowler-Stephens

Décrite initialement en 1959, cette procédure est réservée aux testicules intra-abdominaux hauts possédant un pédicule vasculaire trop court pour permettre un abaissement, même avec une manœuvre de Prentiss.

Principe physiologique : Le testicule est normalement alimenté par trois sources : l’artère testiculaire (spermatique), l’artère déférentielle et l’artère crémastérienne. La technique consiste à ligaturer l’artère testiculaire primaire pour obliger le testicule à dépendre exclusivement de la circulation collatérale issue de l’artère déférentielle.
Conditions de succès : La préservation d’un large volet péritonéal (« tennis-racquet shape ») autour du canal déférent est impérative pour ne pas léser les arcades vasculaires anastomotiques.
Variante en un temps (Single-stage) :
- Les vaisseaux spermatiques sont sectionnés et l’abaissement est réalisé immédiatement.
- Cette approche est associée à un taux d’atrophie testiculaire élevé (22 % à 50 %, voire plus selon les séries).
Variante en deux temps (Staged procedure – Recommandée) :
- Premier temps : Ligation ou clippage des vaisseaux testiculaires in situ, de préférence le plus haut possible au-dessus du testicule (souvent laparoscopiquement) pour minimiser les risques de spasme ou de blessure des collatérales.
- Intervalle : On attend 3 à 6 mois pour permettre le développement et l’hypertrophie de la circulation collatérale.
- Second temps : Mobilisation du testicule sur son nouveau pédicule (le canal déférent et son méso) et descente dans le scrotum.
Résultats et Complications : Le taux de succès du Fowler-Stephens en deux temps est d’environ 90 %. La complication majeure est l’atrophie testiculaire, qui survient dans environ 10 % des cas après deux temps, contre un risque bien plus élevé en un seul temps.

Comparaison et Indications

Caractéristique	Manœuvre de Prentiss	Technique de Fowler-Stephens (2 temps)
Indication principale	Cordon légèrement court	Vaisseaux testiculaires très courts (IAT haut)
Vascularisation	Intégrale (vaisseaux spermatiques préservés)	Collatérale (vaisseaux spermatiques sectionnés)
Complexité	Simple (modification du trajet)	Complexe (nécessite deux interventions)
Risque d’atrophie	Très faible (< 2%)	Significatif (~ 10%)

Note critique pour le jeune chirurgien : La décision de pratiquer un Fowler-Stephens doit être prise précocement, avant toute dissection agressive du cordon qui pourrait compromettre les collatérales vitales. Si le testicule est associé à une anomalie majeure du canal déférent (atrésie ou non-union), cette technique est contre-indiquée car la circulation collatérale sera inexistante.

7. Complications et Suivi

Les interventions pour testicule non descendu (TND), bien que courantes et généralement réussies, comportent des risques spécifiques et nécessitent un suivi rigoureux à court et à long terme pour évaluer la trophicité glandulaire et les fonctions de reproduction.

7.1. Complications chirurgicales immédiates et précoces

Les complications surviennent dans environ 2 % des cas pour les chirurgies électives, mais ce taux peut augmenter significativement lors d’interventions en urgence ou complexes.

Hématome et saignement : C’est l’une des complications les plus fréquentes, souvent due à une hémostase incomplète des tissus scrotaux. Ils sont généralement traités de manière conservatrice et se résorbent spontanément.
Infection et œdème : L’infection (épididymite ou infection de la paroi) est rare et traitée par antibiotiques. Un gonflement scrotal est fréquent et souvent lié à un œdème plutôt qu’à une infection ou un hématome.
Complications d’accès (Laparoscopie) : Des lésions des vaisseaux iliaques, de la vessie ou de l’uretère peuvent survenir, particulièrement lors de la création du néocanal.

7.2. Complications à moyen terme : Atrophie et Malposition

L’objectif anatomique est de maintenir le testicule au fond du scrotum sans tension.

Atrophie testiculaire : Il s’agit de la complication la plus grave, résultant d’une dévascularisation lors de la dissection du cordon ou d’une tension excessive. Son incidence est estimée à environ 5 % pour l’orchidopexie inguinale classique et peut atteindre 10 à 25 % pour les techniques de Fowler-Stephens (ligature des vaisseaux).
Position inadéquate ou réascension : Environ 10 % des testicules peuvent se retrouver en position haute après l’intervention, souvent à cause d’une dissection rétropéritonéale incomplète ou d’une fixation sous tension.
Lésion du canal déférent : Elle survient dans 1 à 2 % des cas, plus fréquemment lors des explorations pour testicules impalpables. Une réparation microchirurgicale immédiate est recommandée si elle est identifiée peropératoirement.

7.3. Suivi postopératoire et évaluation fonctionnelle

Le rétablissement après orchidopexie est généralement rapide, avec un retour aux activités normales en quelques jours.

Calendrier de suivi :
- À court terme (1 à 2 semaines) : Vérification de la cicatrisation et de la position initiale du testicule.
- À moyen terme (6 à 12 mois) : Évaluation cruciale de la taille (trophicité) et de la position définitive pour confirmer l’absence d’atrophie tardive.
- À la puberté (vers 14 ans) : Une évaluation est recommandée pour discuter du développement pubertaire, du potentiel de fertilité et des risques de cancer.
Auto-palpation : Tous les patients opérés d’un TND doivent être formés à l’auto-examen testiculaire dès la puberté pour détecter précocement toute masse suspecte.

7.4. Pronostic à long terme : Fertilité et Cancer

Le succès anatomique de l’intervention ne garantit pas la normalité fonctionnelle future.

Fertilité : Pour les cas unilatéraux, les taux de paternité sont statistiquement similaires à ceux de la population générale. En revanche, pour les cas bilatéraux, le taux de paternité tombe entre 33 % et 65 %.
Risque de malignité : Le risque de cancer testiculaire est 2,5 à 8 fois supérieur à la normale. L’orchidopexie précoce (avant 8-10 ans) réduit ce risque mais ne l’élimine pas complètement. Le placement scrotal facilite cependant la surveillance clinique indispensable.
Microlithiase testiculaire : Souvent découverte par échographie lors du suivi, elle est considérée comme un marqueur de malignité potentielle uniquement si elle est associée à d’autres facteurs de risque comme l’atrophie ou l’antécédent de cryptorchidie.

Les microlithiases testiculaires (MCT) sont de minuscules dépôts de calcium dans les tubes séminifères, détectables à l’échographie, souvent associées à l’infertilité et considérées comme un facteur de risque du cancer du testicule, surtout en cas de forte concentration (grade 3) ou de bilatéralité, nécessitant une surveillance régulière par autopalpation et échographies.

Signification et origine

Nature : Il s’agit de concrétions (calcifications) de petite taille (inférieure à 2 mm) dans le parenchyme testiculaire.
Origine : Elles proviennent probablement de la dégénérescence de cellules intratubulaires.
Détection : L’échographie haute résolution est l’outil diagnostique, montrant des zones hyperéchogènes.

Association avec d’autres pathologies

Cancer du testicule : L’association est controversée mais reconnue, surtout en cas de MCT importantes (grade 3) ou bilatérales, ou chez des patients avec d’autres facteurs de risque.
Infertilité : Les MCT sont souvent liées à des troubles de la fertilité, avec des anomalies des paramètres spermatiques (concentration, mobilité).
Facteurs de risque : Elles sont plus fréquentes chez les hommes avec cryptorchidie (testicule non descendu), atrophie testiculaire ou antécédents familiaux.

Conduite à tenir (surveillance)

Absence de facteur de risque (Grade 1 ou discret) : Souvent rassurer et se limiter à l’autopalpation.
Présence de facteurs de risque (cryptorchidie, infertilité, MCT de grade 3, bilatéralité) : Une surveillance accrue est recommandée, incluant une autopalpation mensuelle et des échographies scrotales périodiques (annuelles ou selon avis médical).
Biopsie : Peut être justifiée dans certains cas, notamment pour rechercher une néoplasie germinale intra-tubulaire (NGIT).

En résumé, le suivi doit être prolongé jusqu’à l’âge adulte en raison du risque persistant de cancer et de l’impact potentiel sur la fertilité, particulièrement dans les formes bilatérales ou les testicules initialement intra-abdominaux.